Educación Medica Continuada
TROMBOLISIS EN EL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO
Programa de revision y actualizacion de temas escogidos de medicina interna.
La terapia trombolítica es uno de los metodos mas modernos de tratamiento en la fase aguda del Infarto del Miocardio. Es por lo tanto muy importante que el medico conozca los principios que rigen dicha terapia.
El sistema fibrinolítico sobre el cual actúan las drogas tromboliticas debe ser revisado meticulosamente. Los activadores fisiológicos del plasminogeno son los factores 12 - 11 y el factor tisular activador de plasminogeno. El mecanismo de accion de la Estreptoquinasa es formar complejos histoquiometricos con el plasminogeno y asi producir su activación para que se logre el paso de plasminogeno a plasmina. Farmacologicamente la estreptoquinasa es un pétido obtenido del estreptococo beta hemolítico, tiene una vida media entre 18 y 83 minutos y se debe dar en grandes dosis iniciales para producir grandes niveles de plasmina que no sean bloqueados por la alfa 2 antiiplasmina normalmente presente en el plasma. Algunos pacientes que han tenido infecciones estreptococcicas previas han producido anticuerpos circulantes contra la estreptoquinasa y esta es otra de las razones por la cual se indican altas dosis iniciales con el fín de bloquear dichos anticuerpos. Algunos pacientes, que no van arriba del 0.8%, presentan reacciones alérgicas durante la perfusión con la estreptoquinasa, por eso se recomienda, aunque ha sido controvertido, el uso de esteroides y/o de antistamínicos previos a la perfusion con la droga con el fin de disminuír estas reacciones alergicas tanto en su presentación como en su intensidad.
Los objetivos para el uso de la estreptoquinasa en el infarto del miocardio son:
a. Disminuír el dolor
b. Mejorar la función ventricular
c. Preservar la mayor cantidad de miocardio sano
d. Preservar la vida
Debe quedar claro que la trombolisis no es una medida curativa en el infarto del miocardio, es solo una medida salvadora y preservadora del miocardio mientras se realizan otros procedimientos diagnósticos - angiografía y terapéuticos - angioplastia y revascularización.
Las indicaciones para el uso de la estreptoquinasa son las siguientes:
1. Dolor precordial: se dice que un dolor precordial de características anginosas, que dure más de 30 minutos y no mejore con los vasodilatadores sublinguales debe ser sugestivo de Infarto en evolución y éstos pacientes son candidatos a la trombolisis.
2. Elevación del segmento ST. en derivaciones específicas.
3. Paciente menor de 70 años
4. La trombolisis debe ser iniciada en el menor tiempo posible entre el inicio del dolor y la consulta, idealmente dentro de las tres o cuatro horas siguientes al inicio del dolor.
Son contraindicaciones para la trombolisis:
1. Paciente que no cumpla con los requisitos anteriormente enunciados.
2. Enfermedad cerebral reciente sobre todo de tipo inflamatorio o vascular.
3. Sangrado reciente o actual en cualquier nivel de la economía.
4. Cirugía reciente en cualquier nivel así mismo procedimientos de biopsias, funciones o tubos a cavidades.
5. Masaje cardíaco y reanimación con fractura costal
6. Pancreatitis reciente
7. Enfermedad estreptocóccica diez días antes de la trombolisis.
8. Hipertensión arterial moderada, severa o no controlada
9. Trastornos hemorrágicos conocidos
DOSIS:
Por vía intravenosa, buena parte de los autores están de acuerdo en que una dosis de 1.500.000 Unidades de estreptoquinasa mezclados en soluciones dextrosadas o salinas para pasar en una hora.
El éxito de la trombolisis se evidencia:
1. Arritmias de reperfusión, la más característica es el ritmo idioventricular y las extrasístoles ventriculares que se deben tratar por los métodos convencionales.
2. Normonivelación del segmento ST en las derivaciones específicas.
3. Elevación brusca y con pico temprano de la C.P.K.-MB.
4. Mejoría o desaparición del dolor
Entre los efectos colaterales importantes de la trombolisis figuran la hipotensión arterial durante !a perfusión que en algunos casos requiere del uso de inotrópicos por vía intravenosa tipo Dopamina. Otra de las complicaciones importantes es la hemorragia a cualquier ni ve I.
El futuro de la trombolisis seguramente estará en el uso de drogas de este mismo tipo que puedan ser usadas por el paciente en su casa por via intramuscular y de efecto rápido en la primera media hora y cuyo prototipo es el activador tisular del plasminógeno que ya está en experimentación.
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